Síndrome do intestino irritável

Aproximadamente 50% dos pacientes que procuram o geriatra com queixas digestivas sofrem de problemas funcionais, ou seja, não apresentam lesão orgânica no aparelho digestivo demonstrável pelos métodos propedêuticos atuais. Entre as doenças funcionais, a síndrome do intestino irritável (SII) é a mais freqüente. Até recentemente conhecida como síndrome do cólon irritável, a SII mereceu sua nova denominação em razão da freqüente concomitância de alterações sensoriais e motoras observadas no intestino delgado.

Trata-se de é uma desordem relacionada ao aparelho digestivo, caracterizada por dor abdominal associada a alterações do hábito intestinal, frequentemente acompanhadas de distensão abdominal e muco nas fezes. Embora a terminologia (SII) sugira alterações limitadas aos intestinos, todo o trato digestivo e inclusive órgãos extra-intestinais podem ser afetados do ponto de vista motor.
A despeito da sua enorme freqüência e de se constituir numa preocupação médica antiga, a SII representa um grande desafio para os profissionais de saúde em vista não só das dificuldades embutidas no seu diagnóstico de certeza, como também na difícil escolha do tratamento mais apropriado.

Fisiopatogenia
Admite-se atualmente que os pacientes com SII apresentariam uma suscetibilidade maior para desenvolver alterações motoras diante de vários estímulos fisiológicos e/ou emocionais. Esta hipersensibilidade visceral seria, segundo alguns autores, secundária ao estado de hipervigilância do sistema nervoso central (SNC) que, por sua vez, provocaria hiperalgesia (redução do limiar à dor com conseqüente resposta intensa e prolongada à dor) e alodinia (produção de dor através de estímulo que normalmente não a provoca). A interação entre hiperalgesia e alodinia levaria finalmente à condição de hipersensibilidade visceral.

De fato, disfunções do SNC têm sido descritas na SII, como mostra o bem elaborado trabalho com tomografia computadorizada cerebral com emissão de pósitrons (PET). Em indivíduos normais a simples expectativa de distensão retal aumentou o fluxo sangüíneo na área anterior do giro cíngulo, enquanto nos com SII houve aumento do fluxo sangüíneo somente na região pré-frontal cortical. A área anterior do giro cíngulo se relaciona com o controle endógeno de inibição da dor. A área cortical pré-frontal, por outro lado, é responsável pelo estado de vigilância e pronta resposta aos estímulos.

Além dos mecanismos acima relacionados, outros são descritos como história prévia de infecção do trato gastrointestinal, associação com deficiência de lactase, distúrbios autonômicos (disfunção adrenérgica ou colinérgica) e hormonais, além de anormalidades na flora bacteriana intestinal.
Concentrações elevadas de serotonina e mastócitos também têm sido descritas na mucosa intestinal de pacientes com SII.

Diagnóstico
Na SII, as manifestações sintomáticas costumam ser variadas. Predominam as queixas relativas ao abdome e intestinos, provável sítio de origem dos problemas. No entanto, muitos outros sintomas, digestivos ou não, podem estar associados. Entre os primeiros, as queixas dispépticas se destacam, podendo estar presentes em mais de 30% dos casos. Intolerância inespecífica a diferentes alimentos é outro achado repetitivo.

Queixas extra-intestinais também são comuns e englobam distúrbios sexuais, disfunções urinárias, cefaléia, alterações do apetite, fibromialgia, lombalgia e alterações do sono. Ademais, a maioria destes pacientes manifesta evidentes distúrbios na área psicológica, tais como ansiedade, depressão, distúrbios somatoformes etc. Em decorrência desta última, resulta a amplificação do sentido negativo de situações desfavoráveis, como certos eventos da vida, do tipo separação, morte etc.; redução do limiar de sensibilidade a estímulos mecânicos, e percepção anormal de fatos normais, como as contrações intestinais do período inter-refeições.
Recentemente, estabeleceu-se um consenso para o diagnóstico da SII conhecido como critérios de Roma II.

Tratamento
A concepção hoje dominante é a de que a melhor forma de contornar estes obstáculos reside na maneira de entender a doença. Para isto, faz-se necessário vê-la e abordá-la de uma forma abrangente, nas suas múltiplas faces, valorizando indistintamente a participação e interação de fatores biológicos e psicossociais no processo de deflagração e manutenção desta síndrome. Por fatores biológicos são entendidos desde a herança genética até as alterações da motilidade intestinal e da sensibilidade visceral. Por psicossociais, entende-se todo o conjunto de fatos atuando ao longo da vida do indivíduo e envolvendo aspectos ambientais, culturais e psicológicos.

Nas doenças funcionais, diagnóstico e tratamento se entrelaçam intimamente, visto que a fase de diagnóstico já é em si parte integrante do tratamento propriamente dito. Uma boa relação estabelecida entre médico e doente, a confiança adquirida por este naquele, muitas vezes já atua como remédio eficaz. Detalhes como uma entrevista inicial cuidadosa, um exame físico consciencioso podem exercer um poderoso efeito no desdobramento do tratamento a ser realizado. Por estas razões, quadros mais leves de SII são algumas vezes resolvidos sem a necessidade de qualquer medicamento. O simples esclarecimento de dúvidas, a explicação da natureza e do prognóstico dos sintomas experimentados, restauram no portador de SII a sensação de bem-estar e o controle sobre seus desconfortos. Em outros casos, no entanto, isto não é suficiente e se faz necessária a introdução de medidas complementares que variarão em função do sintoma dominante do quadro clínico, isto é, constipação, diarréia ou dor.

Quando a constipação é a manifestação principal, a primeira providência é reforçar o conteúdo de fibras da dieta, isto significa fornecer uma cota diária de 20 a 25g. Esta deverá ser atingida de maneira progressiva, em doses lentamente crescentes. No caso de intolerância ou resposta insatisfatória ao uso de fibra, uma segunda opção são os produtos denominados formadores de bolo fecal, dos quais os mais populares são derivados do Psillium. Outra opção são os laxantes osmóticos suaves, tipo lactulose, um dissacarídeo semi-sintético inabsorvível, usado em forma de xarope.

Na SII com predomínio de diarréia, a droga a ser recomendada inicialmente é a loperamida, um agente opióide. Por não cruzar a barreira hemoliquórica, tem menos efeitos colaterais que os similares difenoxilato e codeína. Sua ação resultaria no alongamento do tempo de trânsito intestinal, melhora na absorção de água e eletrólitos e na elevação do tônus do esfíncter anal. Isto não só proporcionaria aumento na consistência das fezes, como atenuaria a urgência evacuatória e controlaria a incontinência fecal por vezes observada. Quelantes de sal biliar como a colestiramina têm também sido sugeridos no controle da diarréia, o mecanismo de ação não é claro e a literatura a respeito, escassa. Mais recentemente, o brometo de pinavério, um antagonista dos canais de cálcio, tem sido referido como agente efetivo.

A dor abdominal compõe o terceiro subtipo de sintoma predominante na SII. É provavelmente o mais inoportuno e de tratamento mais resistente dos três. É possível que nele os fatores psicossociais desempenhem um papel particularmente influente, daí a importância de que irá revestir-se no tratamento uma boa relação médico-paciente e o fluxo de informações dela emanado. Como medida medicamentosa, sugere-se o uso dos antiespasmódicos ou anticolinérgicos, cuja utilidade se amplia, quando administrados antes das refeições, visto que estas frequentemente despertam ou agravam a dor. Quando estes agentes se mostram inefetivos ou intoleráveis antidepressivos determinam efeitos satisfatórios em tempo mais curto e com a metade das doses utilizadas no tratamento dos quadros depressivos clássicos.

* Células de Kulchitsky, também conhecida como células cromafins, são células que armazenam nas suas vesículas secretórias epinefrina. Durante o estresse, o sistema nervoso sinaliza estas vesículas para secretarem o seu conteúdo (epinefrina). Seu nome deriva-se de sua habilidade de adquirir coloração marron com sais cromo. Caracteristicamente, ficam situadas na camada medular da glândula adrenal e nos paragânglios do sistema nervoso simpático, como no sistema mioentérico.